Artropatia – przyczyny, objawy, leczenie. Rodzaje artropatii

Artropatie to bardzo duża grupa chorób, mająca wspólny objaw, którym jest utrata poprawnej funkcjonalności stawu. Artropatia może wystąpić w przebiegu chorób autoimmunologicznych, metabolicznych, nowotworowych, wad genetycznych, urazu lub nawet jako powikłanie po przebytej infekcji. Brak lub niewłaściwe leczenie artropatii prowadzi do dysfunkcji stawów, utrudniającej codzienne czynności, a w dłuższej perspektywie może być nawet przyczyną trwałego kalectwa.

Spis treści

1. Artropatia: przyczyny
2. Artropatie w przebiegu chorób autoimmunologicznych
3. Artropatie przy nieswoistych chorobach zapalnych jelit
4. Artropatie w chorobach metabolicznych
5. Artropatie poinfekcyjne
6. Inne przyczyny artropatii
7. Artropatie – jak im zapobiegać i jak je leczyć?

Artropatia pojawia się, gdy prawidłowe komórki wchodzące w skład stawu, zostają zniszczone lub zastąpione przez inne, niemające tej samej funkcji.

Stan zapalny lub obecność nieprawidłowych substancji w obrębie stawu przyczyniają się do niekorzystnych zmian w budujących go tkankach.

Choroby autoimmunologiczne, infekcje czy choroby rozrostowe to tylko niektóre z grup, w których można wyróżnić jednostki chorobowe powodujące uszkodzenia narządu ruchu. Ze względu na ich ogromną ilość, postanowiliśmy omówić tylko wybrane patologie. Nie mniej jednak, w diagnostyce różnicowej należy pamiętać o wszystkich możliwych przyczynach artropatii, dlatego również te rzadziej występujące umieściliśmy w poniżej.

Artropatia: przyczyny

• choroby autoimmunologiczne

reumatoidalne zapalenie stawów
młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
łuszczycowe zapalenie stawów
choroba Leśniowskiego-Crohna
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• infekcje wirusowe

wirus różyczki
parvovirus B19
WZW B i WZW C
HIV
wirus świnki
wirus HTLV, wirus Sindbis, wirus EBV

• infekcje bakteryjne

reaktywne zapalenie stawów
rzężączka
gruźlica
borelioza
kiła
gorączka reumatyczna po paciorkowcowym zapaleniu gardła
brucelloza, choroba Whipple'a

• choroby metaboliczne

cukrzyca
zespół Lescha-Nyhana
chondrokalcynoza
dna moczanowa
hemochoromatoza

• choroby zwyrodnieniowe

koksartroza
gonartroza
guzki Boucharda i guzki Heberdena

• choroby rozrostowe

mięsak błony maziowej
osteoartropatia przerostowa
chrzęstniakowatość maziówkowa

• choroby krwi

artropatia hemofilowa
artropatia w zespole Von Willebranda

Artropatie w przebiegu chorób autoimmunologicznych

Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba autoimmunologiczna, charakteryzująca się przewlekłym stanem zapalnym błony maziowej stawu. Dotyka ona najczęściej małych stawów rąk i nóg, powodując ich ból, nadmierne ucieplenie oraz obrzęk. Są to markery toczącego się stanu zapalnego, który można obserwować za pomocą badań obrazowych, takich jak USG czy rezonans magnetyczny.

Z nieznanych przyczyn w obrębie torebki stawowej dochodzi do gromadzenia komórek układu odpornościowego. W wyniku ich działania, na miejsce prawidłowych tkanek wytwarzane są patologiczne,, które nie mają takich samych właściwości i prowadzą do dysfunkcji stawu.

U niektórych pacjentów, zwłaszcza niepoddających się leczeniu, występują objawy wynikające z ataku innych narządów. Uszkodzenie struktur serca i osierdzia oraz miażdżyca naczyń to najpoważniejsze konsekwencje reumatoidalnego zapalenia stawów, ponieważ ich następstwem mogą być stany bezpośredniego zagrożenia życia, takie jak udar mózgu lub zawał serca.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów składa się z elementów farmakoterapii oraz rehabilitacji, które hamują patologiczne zmiany i zwiększają komfort życia pacjenta. Złotym standardem w leczeniu tej jednostki chorobowej jest lek immunosupresyjny - metotreksat, który zmniejsza aktywność układu immunologicznego.

Od kilku lat szansą dla pacjentów, opornych na leczenie standardowymi lekami, są terapie biologiczne. Polegają one na blokowaniu czynników zaangażowanych w procesy zapalne w organizmie.

Mimo to, należy pamiętać, że zarówno jedna jak i druga terapia związane są z dużą ilością skutków ubocznych, takich jak obniżona odporność w walce z drobnoustrojami, wypadanie włosów lub owrzodzenia jamy ustnej.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest najczęstszą artropatią zapalną wieku rozwojowego. Kryterium jej rozpoznania stanowią :

• wiek poniżej 16 roku życia
• zapalanie stawu lub stawów utrzymujące się przez 6 miesięcy
• wykluczenie wszelkich możliwych przyczyn stanu zapalnego stawów

Jest to choroba autoimmunologiczna o patomechanizmie zbliżonym do RZS. Może występować w trzech podtypach, rozróżnianych ze względu na objawy początkowe. Najczęstszy to ten, w którym na początku choroby dochodzi do zajęcia niesymetrycznych stawów w ilości od 1 do 4.

Wersja druga, zwana wielostawową, rozpoznawana jest, gdy dochodzi do zajęcia powyżej 5 stawów.

Najcięższa postać - uogólniona - charakteryzuje się nie tylko występującymi patologiami w stawach, ale również gorączką oraz łososiową wysypką. Jest ona skorelowana z uszkodzeniem narządów wewnętrznych.

Wszystkie trzy podtypy charakteryzują się również możliwymi zmianami w naczyniówce oka, dlatego ważne, by osoby z rozpoznanym MIZS były pod kontrolą okulisty.

Leczenie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów opiera się na podaniu leków immunosupresyjnych, głównie glikokortykosterydów lub metotreksatu, oraz opiece poradni rehabilitacyjnej.

Łuszczycowe zapalenie stawów jest chorobą, w której stany zapalne w stawach współwystępują z patologicznymi zmianami na skórze. Zmiany skórne mogą poprzedzić objawy artropatii, pojawić się równocześnie lub wystąpić długo po pierwszych symptomach ze strony układu ruchu.

Jest to jednostka chorobowa, która często ze względu na brak czasowej korelacji zmian skórnych i stawowych, jest błędnie rozpoznawana jako reumatoidalne zapalenie stawów. Najczęściej dochodzi do zajęcia stawów międzypaliczkowych: bliższego i dalszego.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów opiera się na farmakoterapii charakterystycznej dla chorób reumatoidalnych, a także stałym nadzorze dermatologa, którego zadaniem jest kontrola zmian skórnych.

Artropatie przy nieswoistych chorobach zapalnych jelit

Artropatie przy nieswoistych chorobach zapalnych jelit to wynik procesu zapalnego, który obejmuje cały organizm. Do nieswoistych chorób zapalnych jelit zaliczamy chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Z nieznanych przyczyn w tych jednostkach chorobowych występuje niebezpieczny stan zapalny w obrębie jelita cienkiego lub grubego. Cytokiny, takie jak TNF-alfa, IL-1B, Il-6, wydzielane przez limfocyty w ścianie jelita, aktywują komórki w odległych miejscach w organizmie. Mamy wtedy do czynienia z objawami pozajelitowymi, wśród których wyróżniamy uszkodzenia oczu, ścięgien, skóry i stawów.

Obie choroby mogą być powodem spondyloartropatii seronegatywnych, czyli stanów zapalnych w stawach kręgosłupa, krzyżowo-biodrowych i kończyn, przy których jednak wyniki badań laboratoryjnych na obecność czynnika reumatoidalnego są ujemne.

Według danych statystycznych, aż u 40-50 % chorych występuje jedna manifestacja pozajelitowa, a u 25% przynajmniej dwie.

Istotnym faktem jest, że 30-46% pacjentów chorych na nieswoiste zapalne choroby jelit ma objawy uszkodzenia stawów. Objawy ze strony układu ruchu nie muszą być skorelowane w czasie z symptomami jelitowymi.

Często wspólną cechą dla nieswoistych chorób zapalnych jelit i obecnej artropatii jest obecność w krwi antygenu HLA-DRB1*0103.

W przypadku artropatii współwystępujących u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit wyróżniono podział na trzy podtytypy:

• Artropatia typu 1 charakteryzuje się ostrym i asymetrycznym zapaleniem dużych stawów, które jest równoczesne z nasileniem objawów jelitowych. Stan zapalny trwa maksymalnie 10 tygodni i zazwyczaj jest samoograniczający. Oprócz objawów ze strony narządu ruchu pojawia się też rumień guzowaty i zapalenie tęczówki.

• Artropatia typu 2 objawia się symetrycznym atakiem wielu małych stawów, który może trwać nawet latami. Nie zaobserwowano zależności pomiędzy nasileniem bólu w stawach a aktywnością jelitową choroby.

• Artropatia typu 3 jest powiązana z zajęciem osiowych stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Częstość występowania wynosi nawet 10% , ale jej przebieg zazwyczaj jest bez- lub skąpoobjawowy.
  Jest ona skorelowana ze zmianami zapalnymi w końcowym odcinku jelita krętego. Ten typ artropatii jest częstszy w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna i ze względu na umiejscowienie deformacji najgroźniejszy z wszystkich wymienionych.
  Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit, w przeciwieństwie do formy idiopatycznej, występuje niezależnie od wieku i płci. U nielicznych pacjentów występuje ból klatki piersiowej, spowodowany zapaleniem przyczepów ścięgnistych w stawach mostkowko-żebrowych i żebrowo-kręgowych.

Leczenie w przypadku artropatii związanych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit jest oparte na podawaniu koksybów, sulfasalazyny lub leku biologicznego – infliksimabu.

Możliwością jest również resekcja jelita grubego w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zabieg ten prowadzi do remisji artropatii stawów obwodowych, jednak stawy osiowe niestety wciąż pozostają zajęte chorobą.

Artropatie w chorobach metabolicznych

Dna moczanowa, która występuje u 1-2% ludzi, jest spowodowana odkładaniem się w tkankach kryształów moczanu sodu. Nadmierna ilość kwasu moczowego w krwi, nazywana hiperurykemią, występuje wtedy, gdy jego stężenie przekroczy graniczne 7 mg/dl krwi u mężczyzn lub 5,5 mg/dl krwi u kobiet.

Sytuacja taka pojawia się w trzech przypadkach – nadmiernej produkcji, zaburzonego wydalania lub połączenia obydwu. Z takimi nieprawidłowościami mamy do czynienia między innymi w niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy, zespołach metabolicznych czy nawet przy nieprawidłowej diecie.

Kryształy kwasu moczowego szczególnie upodobały sobie jamę stawową i to w niej chętnie się odkładają, aktywując w niej stan zapalny. Przedłużająca się reakcja organizmu prowadzi do dysfunkcji stawu i artropatii.

Dna moczanowa dotyka charakterystycznych stawów i w zależności od tego, który z nich jest zajęty, taką przybiera nazwę. Podagrą nazywamy stan zapalny palucha stopy, chiragrą - zapalenie w obrębie stawów ręki, zaś gonagra to swoiste określenie zapalenia stawu kolanowego w przebiegu dny moczanowej.

Charakterystyczne zaczerwienienie, obrzęk, ból i ucieplenie wymienionych stawów jest sugestią, by w rozpoznaniu wziąć pod uwagę tę jednostkę chorobową.

Osoba z ostrym lub przewlekłym atakiem dny moczanowej powinna udać się do lekarza reumatologa. W przypadku nagłego ataku stosuje się kolchicynę oraz leki przeciwzapalne, a przy dłuższym leczeniu złotym standardem jest podanie allopurynolu. Niezbędna jest również kontrola masy ciała za pomocą aktywności fizycznej oraz diety z obniżoną zawartością mięsa.

Chondrokalcynoza najczęściej dotyka starsze osoby. Wynika ona, podobnie jak dna moczanowa, z odkładania się kryształów w tkankach. Substancją, która nadmiernie gromadzi się w organizmie jest tym razem pirofosforan wapnia. Jego obecność w chrząstce stawowej prowadzi do powstania stanu zapalnego i artropatii.

Objawy i przebieg schorzenia przypomina dnę moczanową, stąd dawniej patologia ta nazywana była dną rzekomą. Leczenie chondrokalcynozy polega na podaniu dostawowo glikokortykosteroidów oraz zastosowaniu kolchicyny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Artropatie poinfekcyjne

Z artropatiami zakaźnymi mamy do czynienia, gdy zakażenie drobnoustrojem występuje w obrębie stawu lub jest efektem ogólnoustrojowej obecności patogenu.

W wyniku zakażenia parwowirusem B19 może dojść do groźnych powikłań w postaci artropatii. Narażeni na uszkodzenie stawów są przede wszystkim dorośli w II fazie infekcji,w której brak już jest antygenów wirusa w krwi i wydzielinie dróg oddechowych.

Rozpoczyna się ona około 17-18 dni po zakażeniu i charakteryzuje szybkim narastaniem liczby swoistych przeciwciał anty-B19 w organizmie. Przeciwciała tworzą kompleksy immunologiczne, które mogą wytrącać się i gromadzić w skórze, tworząc wysypkę rumieniowatą, lub w stawach, dając objawy artropatii. Objawy uszkodzenia stawów ustępują do 14 dni.

U 1-15% pacjentów zmagających się z infekcją różyczki mogą wystąpić objawy artropatii w drobnych stawach rąk i kolan. Ból i obrzęk stawów pojawia się w okresie wysypkowym i częściej dotyka kobiety. Zapalenie i związane z tym dysfunkcje narządu ruchu utrzymują się około 10 dni.

Reaktywne zapalenie stawów, zwane wcześniej zespołem Reitera, to odpowiedź organizmu na bytujące w stawach bakterie lub ich toksyny. Po około miesiącu od przebytej infekcji bakteryjnej jelit lub cewki moczowej u 1-4% pacjentów może dojść do artropatii.

Leczenie polega na usunięciu chorobotwórczej bakterii z organizmu, a także podawaniu leków przeciwzapalnych ogólnoustrojowo lub dostawowo. Jeśli metody te są nieskuteczne, zaleca się włączenie leków reumatoidalnych – metotreksatu lub sulfasalazyny.

Gorączka reumatyczna to niebezpieczna choroba, będąca powikłaniem po zakażeniu Streptococcus pyogenes. Antygeny paciorkowca i człowieka są do siebie na tyle zbliżone, że komórki odpornościowe atakują nie tylko komórki bakterii ale także prawidłowe komórki gospodarza.

Po około 3 tygodniach od zapalenia gardła o etiologii paciorkowcowej dochodzi do pierwszego rzutu gorączki reumatycznej. W organizmie przeciwciała atakują komórki wsierdzia i mięśnia sercowego oraz stawy.

W 90% przypadków mamy do czynienia z wędrującym zapaleniem, co oznacza, że ból i obrzęk dotykają dany staw, a następnie w nim zanikają. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem są zmiany w sercu, wśród których można wyróżnić trwałe dysfunkcje zastawek.

Inne przyczyny artropatii

Artropatia hemofilowa jest wtórnym uszkodzeniem stawu, spowodowanym wylewami krwi do stawu. U osób chorych na Hemofilię typu A niska aktywność czynnika tkankowego w błonie maziowej i znikoma trombogeneza predysponują do krwawień śródstawowych. Jony żelaza, znajdujące się w krwi, pobudzają angiogenezę w stawach oraz aktywują system wolnorodnikowy.

Obydwa mechanizmy uszkadzają chondrocyty i prowadzą do przerostów błony maziowej, co objawia się początkowo stanem zapalnym, a następnie destrukcją stawu.

Leczenie artropatii hemofilowej opiera się na podawaniu pacjentowi koncentratu niedoborowych czynników krzepnięcia oraz, w zależności od zaawansowania artropatii, synowektomii izotopowej, usztywnieniu lub nawet alloplastyce stawu.

Artropatie – jak im zapobiegać i jak je leczyć?

Podstawą obrony przed artropatiami jest prawidłowa diagnostyka, pozwalająca rozpoznać przyczynę uszkadzania stawów. W zależności od niej, lekarz specjalista stosuje swoistą farmakoterapię opartą na lekach modyfikujących przebieg danej choroby oraz lekach przeciwbólowych i przeciwzapalnych.

Ważne, by oprócz tego pamiętać o codziennym zdrowym trybie życia, opartym na aktywności ruchowej i poprawnie zbilansowanej diecie. Regularny ruch oraz ćwiczenia, zalecone przez fizjoterapeutę, pozwalają zwiększyć produkcję płynu maziowego w jamie stawowej. Zmniejsza to tarcie między poruszającymi się kośćmi, redukując ból i poprawiając zakres ruchu w stawie.

Kwasy omega-3 zawarte w tłustych rybach, owoce i warzywa to podstawowe składniki diety wpływające na ograniczenie stanu zapalnego w organizmie. Zakłady fizjoterapii umożliwiają również leczenie artropatii za pomocą zjawisk fizycznych.

Lasery, pole magnetyczne, krioterapia i ultradźwięki to metody zabiegów, stosowanych u pacjentów z dysfunkcjami stawów. W sytuacji, gdy destrukcja stawu jest już zaawansowana, stosuje się usztywnienie stawu, zapobiegające kolejnym uszkodzeniom.

Alloplastyka to ostatnia deska ratunku dla osób, w których inne sposoby leczenia okazują się nieskuteczne. Zabieg chirurgiczny wymiany stawu fizjologicznego na mechaniczny pozwala po części przywrócić wielu osobom ich dawną sprawność.

Bibliografia:
1. Zdzisław Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2012.
2. Bogdan Pruszyński, Radiologia. Diagnostyka obrazowa RTG, TK, USG i MR, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2014
3. Tadeusz Sz. Gaździk, Ortopedia i traumatologia. Tom 1-2, Warszawa, Wydawnicto Lekarskie PZWL, 2010
4. Krystyna Księżopolska – Orłowska, Fizjoterapia w reumatologii, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2013