Nadgarstek – budowa, funkcje, choroby

Nadgarstek jest częścią kończyny górnej, zespala dłoń z przedramieniem i umożliwia poruszanie dłonią. Kości szeregu bliższego nadgarstka łączą się z kośćmi przedramienia, a kości szeregu dalszego – z kośćmi śródręcza. Zbudowany z wielu drobnych składowych, narażony jest na urazy czy choroby. Jakie czynniki predysponują do uszkodzenia nadgarstka? Czy da się im zapobiec, jak wygląda leczenie?

Nadgarstek jest częścią kończyny górnej i składa się z 8 kości. Zbudowany jest z wielu drobnych stawów, nerwów, mięśni, kości i ścięgien. Tworzą one dość delikatną strukturę, dlatego nadgarstek jest podatny na różnego rodzaju urazy. 

Spis treści

1. Nadgarstek - budowa
2. Nadgarstek - stawy
3. Nadgarstek - diagnostyka chorób
4. Nadgarstek - choroby, urazy, złamania
5. Ból nadgarstka - co robić?

Nadgarstek - budowa

Kości nadgarstka ułożone są w dwóch szeregach. W skład każdego szeregu wchodzą cztery kości. Od strony promieniowej są to:

• kość łódeczkowata,
• kość księżycowata,
• kość trójgraniasta
• oraz leżąca na powierzchni dłoniowej tej ostatniej - kość grochowata.

Od strony promieniowej, szereg dalszy tworzą:

• kość czworoboczna większa,
• kość czworoboczna mniejsza,
• kość główkowata,
• kość haczykowata.

Są to kości krótkie, posiadające sześć powierzchni – z wyjątkiem kości grochowatej. Szereg dalszy jest szerszy od bliższego.

Wyróżnia się powierzchnie:

• bliższą,
• dalszą, promieniową,
• łokciową,
• dłoniową
• oraz grzbietową.

Powierzchnie bliższe tych kości łączą się z trzema kośćmi szeregu bliższego, a powierzchnie dalsze - z kośćmi śródręcza.

Na kości czworobocznej większej oraz na kości łódeczkowatej znajdują się wyniosłości, są to odpowiednio: guzek kości czworobocznej większej oraz haczyk kości haczykowatej.

Specyficzna budowa kości nadgarstka pozwalają łączyć się z kośćmi sąsiadującymi za pomocą powierzchni stawowych, a liczne nierówności są miejscem przyczepu i przebiegu więzadeł oraz mięśni.

Powierzchnia grzbietowa nadgarstka jest lekko wypukła, co widać na grzbiecie ręki. Powierzchnia dłoniowa natomiast jest wklęsła i tworzy bruzdę nadgarstka, w której znajdują się ścięgna mięśni zginaczy palców.

Wyróżnić można wyniosłość promieniową nadgarstka, utworzoną przez guzek kości łódeczkowatej oraz guzek kości czworobocznej większej oraz wyniosłość łokciową nadgarstka składającą się z kość grochowatej oraz haczyka kości haczykowatej.

Nadgarstek - stawy

Staw promieniowo-nadgarstkowy łączy przedramię z ręką. Jest stawem złożonym, eliptycznym, dwuosiowym. Tylko kość promieniowa łączy się bezpośrednio z nadgarstkiem, kość łokciowa natomiast oddzielona jest od kości szeregu bliższego krążkiem stawowym. Główkę stawową tworzą kości szeregu bliższego z wyjątkiem kości grochowatej.

Staw promieniowo-nadgarstkowy wzmocniony jest licznymi więzadłami. Wykonywane są w nim ruchy zginania, prostowana, przywodzenia i odwodzenia.

Staw śródnadgarstkowy łączy oba szeregi kości nadgarstka. Główkę i panewkę stawową tworzą powierzchnie stawowe sąsiadujących ze sobą kości nadgarstka. Szczelina stawu biegnie esowato od brzegu promieniowego do brzegu łokciowego nadgarstka.

Stawy nadgarstkowo-śródręczne są utworzone przez powierzchnie stawowe dalsze kości drugiego szeregu nadgarstka oraz przez powierzchnie stawowe bliższe kości śródręcza.

Dzięki czemu kości łączą się ze sobą?

Wszystkie kości nadgarstka połączone są ze sobą, z kośćmi przedramienia i z kośćmi śródręcza mocnymi więzadłami. Takie silne połączenie stanowi jedną całość czynnościową. Dzięki temu możemy wykonywać precyzyjne ruchy.

Dodatkowo torebki stawów, łączące ze sobą kości, są wzmocnione więzadłami międzynadgarstkowymi dłoniowymi i grzbietowymi. Wyróżnia się także więzadło promieniste nadgarstka, rozciągające się po stronie dłoniowej, od kości główkowatej do otaczających kości nadgarstka i podstaw kości śródręcza.

Więzadło łukowate grzbietowe nadgarstka biegnie wyłącznie między kośćmi nadgarstka od kości łódeczkowatej do trójgraniastej, nie przyczepiając się do kości przedramienia.

Więzadła łączące kości przedramienia z kośćmi ręki to:

• więzadło promieniowo-nadgarstkowe grzbietowe i dłoniowe,
• więzadło łokciowo-nadgarstkowe dłoniowe
• oraz więzadło poboczne nadgarstka promieniowe i łokciowe.

W jaki sposób zginamy i prostujemy nadgarstek?

Najsilniejszym zginaczem nadgarstka jest mięsień zginacz łokciowy nadgarstka. Jak zbadać funkcjonowanie tego mięśnia? Jedną ręką należy przytrzymać przedramię, drugą ręką natomiast trzeba chwycić za dłoń skierowaną w stronę osoby badanej. Następnie pacjent stara się zgiąć unieruchomiony nadgarstek.

Gdy chory ma trudności z wykonaniem tego zadania, możemy podejrzewać:

• uszkodzenie nerwu łokciowego
• uszkodzenie nerwu pośrodkowego
• zapalenie ścięgien stawu łokciowego

Najsilniejszym prostownikiem nadgarstka jest mięsień prostownik łokciowy nadgarstka. Badanie należy przeprowadzić w podobny sposób, jednak dłoń pacjenta powinna być skierowana w stronę badającego. Pacjent przy zgiętym łokciu stara się wyprostować nadgarstek.

Trudności mogą sugerować:

• uszkodzenie korzeni nerwowych C6-C8
• zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej – łokieć tenisisty

Nadgarstek - diagnostyka chorób

Pomocne badania w celu ustalenia przyczyny bólu:

• zdjęcie radiologiczne RTG
• ultrasonografia USG
• rezonans magnetyczny
• badania przewodnictwa nerwowego
• badania laboratoryjne

Nadgarstek - choroby, urazy, złamania

Zwichnięcie kości księżycowatej oraz zwichnięcia i złamania okołoksiężycowate

Podział uszkodzeń w obrębie nadgarstka:

• zwichnięcie kości księżycowatej
• zwichnięcie kości księżycowatej i łódeczkowatej
• zwichnięcie kości księżycowatej i bliższej połowy złamanej kości łódeczkowatej

Objawy nie zawsze są typowe dla złamań i zwichnięć. Może pojawić się obrzęk i bolesność, jednak nie obserwuje się zniekształcenia nadgarstka. Konieczne jest sprawdzenie, czy nerw pośrodkowy funkcjonuje prawidłowo.

Leczenie polega na nastawieniu złamania bądź zwichnięcia. W znieczuleniu ogólnym wykonuje się wyciąg w osi palców, następnie wprowadza się przemieszczone kości w prawidłową pozycję. W przypadku zwichnięcia opatrunek gipsowy utrzymuje się 4 tygodnie, natomiast w przypadku zwichnięcia ze złamaniem ten czas wydłuża się do 8-12 tygodni. Jeśli od zwichnięcia minęło 24 godziny, nastawienie metodami nieoperacyjnymi może okazać się niemożliwe.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są zwichnięcia zastarzałe, niemożliwe do nastawienia, złamania (zwichnięcia przezłódeczkowate) oraz zwichnięcia nawrotowe, czyli powracające. Dobrym czynnikiem rokowniczym jest prawidłowe nastawienie.

Zdarza się jednak, że dochodzi do jałowej martwicy kości księżycowatej. Przyczynami powstawania mogą być: zwichnięcie kości księżycowatej, ale także miejscowe wibracje, np. u osób używających młotów pneumatycznych. Leczenie polega na usunięciu martwej kości i wszczepieniu protezy silikonowej.

Złamanie kości łódeczkowatej

Jest to najczęściej występujące złamanie w obrębie nadgarstka. Głównym objawem jest ból. Nasila się on w czasie ruchu nadgarstkiem, podczas chwytania przedmiotów oraz ucisku w miejscu tabakierki anatomicznej - można dostrzec to miejsce przy odchyleniu dłoni do boku i prostowaniu kciuka. Dodatkowo, istnieje prawdopodobieństwo pojawienia się obrzęku i krwiaka.

Złamanie kości łódeczkowatej powstaje zazwyczaj wskutek upadku na wyprostowaną i odwiedzioną w kierunku łokciowym rękę. Początkowo szczelina złamania może być niewidoczna, dlatego łatwo je przeoczyć. Szczelina złamania może pojawić się nawet po miesiącu. Utrzymujące dolegliwości bólowe powinny skłonić pacjenta do ponownego odwiedzenia gabinetu lekarskiego.

Różnice w diagnostyce złamań występują u dzieci, ponieważ kość łódeczkowata rozwija się u nich niekiedy z dwóch jąder kostnienia i wówczas należy wykonać zdjęcie porównawcze obu rąk. Należy pamiętać, że do 4 roku życia diagnostyka radiologiczna jest utrudniona z uwagi na chrzęstną budowę kości łódeczkowatej.

Leczenie nieoperacyjne polega na unieruchomieniu nadgarstka przez 6-24 tygodni w opatrunku gipsowym obejmującym staw śródręczno-paliczkowy kciuka od zgięcia łokciowego do główek kości śródręcza.

Rehabilitacja po wygojeniu złamania i zdjęciu unieruchomienia pozwala na odzyskanie pełnej sprawności nadgarstka.

Powikłania to między innymi:

• opóźniony zrost, powstanie stawu rzekomego,
• martwica fragmentu bliższego,
• zmiany zwyrodnieniowe w stawie promieniowo- łódeczkowatym,
• czy uszkodzenie nerwu pośrodkowego.

Jednak ponad 90% złamań kości łódeczkowatej goi się bez powikłań. Sposób leczenia uzależniony jest od miejsca złamania, obecności przemieszczenia oraz innych uszkodzeń. Wskazaniami do zabiegu są przemieszczenie boczne i obrotowe odłamów, skośny przebieg szczeliny złamania, czy przedłużający się zrost kostny.

Martwica kości księżycowatej

Choroba Kienbocka jest rzadkim schorzeniem, w którym kość księżycowata ulega martwicy w związku z brakiem unaczynienia i zwiększonym obciążeniem. Pojawia się najczęściej u osób między 20. a 45. rokiem życia.

Zaobserwowano również przypadki u dzieci jak i u osób starszych. Częściej dotyczy mężczyzn i występuje jednostronnie. Zwykle jest związana z wcześniejszym urazem lub cyklicznymi mikrourazami. Większość osób posiada dwie tętnice unaczyniające kość księżycowatą, jednak zdarza się, że występuje tylko jedna, co niesie wyższe ryzyko powstania martwicy.

Przebieg choroby podzielono na cztery stadia (wg. Lichtmanna):

• I faza ostra, na RTG niewidoczne są zmiany, proces jednak uwidocznić można na scyntygrafii
• II na RTG widoczne jest zwiększenie gęstości kości, ale zachowany jest jej kształt, klinicznie stwierdza się bolesność i z reguły obrzęk nadgarstka
• III na RTG widoczne jest zapadnięcie się kości księżycowatej, kość główkowata przemieszcza się w kierunku szeregu bliższego nadgarstka
• A. kość łódeczkowata pozostaje w swoim położeniu
• B. kość łódeczkowata w zgięciu (podwichnięcie rotacyjne)
• IV na RTG widoczna jest wtórna choroba zwyrodnieniowa stawu promieniowo-nadgarstkowego

Badanie rezonansu magnetycznego pozwala rozpoznać chorobę już w pierwszej fazie.

Świeże zmiany leczymy za pomocą unieruchomienia, zażywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz fizykoterapii. W innym przypadku wymagane jest leczenie operacyjne polegające na przeszczepach kostnych, usunięciu kości, zastosowaniu endoprotezy.

Czytaj więcej: Jałowa martwica kości czyli martwica tkanki kostnej

Ból nadgarstka - co robić?

Jeśli wystąpi ból ręki lub nadgarstka:

• nie należy przeciążać bolących stawów 
• przy doskwierającym bólu można zażyć niesteroidowy lek przeciwzapalny lub paracetamol
• można przykładać zimne okłady lub ciepłe okłady w miejsce bólu
• należy zgłosić się do lekarza jeśli ból nie ustępuje, nasila się, w przypadku zaburzenia lub osłabienia czucia, obrzęku czy sztywności stawów

Czytaj też:

• Dlaczego boli mnie nadgarstek? Przyczyny bólu nadgarstka
• Zespół cieśni nadgarstka: objawy, leczenie i rehabilitacja
• Złamania kości nadgarstka nierozpoznane mogą prowadzić do powstania stawu rzekomego

Natalia Młyńska