Spis treści
Leczenie RZS oparte jest na 3 głównych zasadach
- Postawienie rozpoznania i włączenie leczenia w ciągu 12 tygodni od pierwszych objawów choroby.
- Dobór terapii poprzez stałą kontrolę samopoczucia chorego i aktywności choroby tak aby jak najszybciej uzyskać remisję choroby, a kiedy to jest niemożliwe niską aktywność choroby.
- Monitorowanie bezpieczeństwa stosowanego leczenia i schorzeń współistniejących.
Do leków stosowanych w terapii RZS zalicza się:
1. klasyczne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – ksLMPCh (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina),
2. celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – csLMPCh – bariticinib, tofacitinim (refundowane w Polsce od września 2019 r.),
3. biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby – bLMPCh
- inhibitory TNF-alfa: infliksimab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab
- inhibitor IL-6 : tocilizumab bloker cząstki CD80 i CD86 na powierzchni komórek prezentujących
- antygen: abatacept (w Polsce nierefundowany)
- przeciwciało monoklonalne przeciw limfocytom B CD20: rituximab
4. biopodobne leki modyfikujące przebieg choroby: aktualnie dostępne są leki biopodobne dla infliksimabu, etanerceptu i adalimumabu.
Do leków najważniejszych w leczeniu tej choroby i stosowanego w pierwszej kolejności należy metotreksat. Lek ten cechuje duże bezpieczeństwo i skuteczność (zwłaszcza we wczesnej fazie choroby). Dodatkowym pozytywnym efektem metotreksatu jest jego działanie przeciwmiażdżycowe. Jest to o tyle ważne, że miażdżyca będąca chorobą o podłożu zapalnym rozwija się niezwykle szybko u chorych na RZS i jest przyczyną przedwczesnego zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano, że chorzy przyjmujący metotreksat rzadziej umierają z powodu tych powikłań i żyją dłużej niż chorzy nie stosujący tego leku.
Lek ten zwiększa skuteczność leków biologicznych i powinien być stosowany razem z nimi. Dawka skuteczna metotreksatu to 25-30mg przyjmowane 1 x w tygodniu.
W przypadku przeciwwskazań do stosowania metotreksatu lub jego nietolerancji można stosować inne leki z tej grupy pojedynczo lub w terapii skojarzonej, za wyjątkiem hydroksychlorochiny, która powinna być stosowana tylko w terapii skojarzonej, ze względu na słabą siłę działania.
Glikokostykosteroidy (GKS) powinny być stosowane tylko na początku leczenia, w małych dawkach i nie dłużej niż 6 miesięcy. Zastosowanie glikokortykosteroidów wraz z metotreksatem jako terapii inicjującej zwiększa szansę chorego na uzyskanie remisji i dlatego jest rekomendowane.
Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów przez okres dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na objawy niepożądane takie jak zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu zależne od stosowanej dawki i czasu przyjmowania oraz ryzyko nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, osteoporozy, zaćmy, jaskry i szeregu innych schorzeń.
Jeżeli leczenie klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest nieskuteczne, należy bezzwłocznie zastosować leki biologiczne lub biopodobne lub celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby.
W przypadku nieskuteczności jednego leku biologicznego lub biopodobnego wymienia się go na inny przy czym w terapii można zastosować 2 inhibitory TNF-alfa, tociluzumab lub abatacept (w Polsce nie refundowany), zaś rituximab jest lekiem ostatniej linii – stosuje się go kiedy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne.
Włączenie terapii RZS jeszcze przed rozpoznaniem choroby
Wiele badań prowadzonych jest nawet na wcześniejszym etapie choroby i włączenie terapii dotyczy tzw. stanów przedklinicznych RZS, takich kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo zachorowania, a nie stwierdza się jeszcze typowych objawów klinicznych RZS.
EULAR (European League Against Rheumatism) zdefiniował, że są to osoby, u których ktoś w rodzinie (w pierwszej linii pokrewieństwa) chorował na RZS, u których występuje ból stawów rąk, dotyczących stawów śródręczno-palcowych ze sztywnością poranną trwająca ponad godzinę, i u których stwierdza się dodatni test uciskowy. Do czynników dających ryzyko rozwoju RZS należy również obecność przeciwciał anty-CCP. Niemniej jednak nie ma aktualnie zaleceń, aby te grupę jeszcze zdrowych osób leczyć profilaktycznie.
Najważniejszymi elementami skutecznego leczenia RZS są:
- dobra współpraca między pacjentem i lekarzem,
- wykrywanie i monitorowanie schorzeń współistniejących m.in. takich jak: depresja, fibromialgia, choroby sercowo-naczyniowe, choroby płuc, cukrzyca,
- zmniejszenie wpływu czynników środowiskowych wpływających negatywnie na przebieg choroby takie jak: otyłość, palenie tytoniu, infekcje w obrębie jamy ustnej (parodontoza),
- stosowanie diety śródziemnomorskiej jako jedynej o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym,
- suplementacji witaminy D,
- stała rehabilitacja.
